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por virus de Epstein Barr

PRIMOINFECCIÓN
La mayoría de las infecciones virales agudas y persistentes comienzan en la periferia, a menudo en las superficies epiteliales o de las células endoteliales. La infección de las células en estos sitios generalmente induce una respuesta antiviral específica de los tejidos que incluye tanto una respuesta celular autónoma (inmunidad intrínseca), como una señalización paracrina de la célula infectada a las células no infectadas circundantes por citocinas secretadas (inmunidad innata). Esta respuesta inflamatoria local generalmente contiene la infección. Después de varios días, la respuesta inmune adaptativa puede activarse y la infección puede ser eliminada por la acción de anticuerpos específicos a la infección y células T (inmunidad adquirida). Las infecciones virales que escapan al control local en el sitio de la infección primaria pueden propagarse a otros tejidos, donde pueden causar problemas más serios debido a la replicación robusta del virus o a una respuesta inmunológica innata exagerada. Esta última reacción a veces se denomina “tormenta de citoquinas” porque tanto las citoquinas pro-inflamatorias como las antiinflamatorias están elevadas en el suero, lo que lleva a una vigorosa actividad inmune sistémica. Tal respuesta en el cerebro suele ser devastadora y puede conducir a meningitis, encefalitis, meningoencefalitis o muerte.2

La transmisión viral se produce generalmente a través de la saliva.En la infancia la primoinfección8 tiende a ser asintomática y conduce a una persistencia de la vida del virus a nivel intracelular, pero en adolescentes y adultos puede causar mononucleosis infecciosa, una enfermedad linfoproliferativa generalmente autolimitada.

Durante la fase aguda de la infección 1 de cada 104 células B circulantes están infectadas, ya que este virus afecta predominantemente a estas células. En respuesta a esto, las células T citotóxicas proliferan y eliminan a los linfocitos B infectados. No obstante, el virus tiene unos mecanismos para que algunas células B infectadas con VEB en reposo no presenten el antígeno en su superficie y con ello se pueda evadir la respuesta inmune, de manera que quedan permanentes en el ADN del linfocito B. Estas células muestran diferentes patrones de expresión de genes codificados por VEB:9

  • Latencia 0 y Latencia I: están en las células B de memoria y se caracterizan por la falta de expresión de cualquiera de los genes virales o la expresión EBNA-1.
  • Latencia II: EBNA-1, LMP-1, LMP-2A, 2B se expresa en centroblastos infectados de centros germinales.
  • Latencia III: EBNA-1, -2, -3, -4, -5, -6, LMP1, LMP-2A, 2B se expresa en linfoblastos.

Estos mismos programas del ciclo viral latente también se expresan en diversos tumores malignos VEB. La latencia I se encuentra en el linfoma de Burkitt, la latencia II en la enfermedad de Hodgkin, carcinoma nasofaríngeo, linfoma de células T / NK, y la latencia III es característica de mononucleosis infecciosa y los linfomas de células linfoblastoides B que se encuentra en los receptores de trasplantes y pacientes con SIDA.9


CICLO VIRAL
Las células B son los principales objetivos de la infección por VEB debido a su expresión de CD21, que es el principal receptor del virus.  Sin embargo, el VEB también puede infectar las células T, células endoteliales y células epiteliales a través de distintos procesos incluyendo la transferencia del virus a partir de células B infectadas.

El virus persiste a través de los sistemas de latencia en los linfocitos B de memoria, tanto en los IgD+ CD27+ como IgD-CD27+, pero no en la célula B naive, de manera que se instaura en un estado de latencia sin expresar genes virales permaneciendo oculto a la vigilancia del sistema inmune.9 No obstante, la respuesta inmunitaria del huésped típica es suficiente para mantener el control, no siendo así en los casos de linfoma donde el virus parece haber ganado la batalla contra el sistema inmune. Este es uno de los casos más sencillos de ver cómo la infección de un virus es capaz de generar un tumor, y entender las similitudes existentes a nivel metabólico entre el cáncer y una infección latente.9


RESPUESTA INMUNE AL VEB
Las células T CD8 actúan específicamente contra proteínas del ciclo lítico, pero también con proteínas de latencia como EBNA -3A, -3B, -3C, LMP2-A, EBNA-1 y LMP-1. Los estudios de tetrámeros de células mononucleares de sangre periférica (PBMC) revelan que se produce una expansión masiva de más del 50% de células T especificas contra proteínas del ciclo lítico, más abundante que las del ciclo latente.9

También se han utilizado tetrámeros de MHC de clase II para visualizar cómo se comportan las células T CD4 + en la infección aguda de VEB y en donantes de sangre sanos. Estos estudios indican que ambas proteínas líticas y latentes están dirigidas por células T CD4 +, mientras que las frecuencias relativamente altas de células T CD4+ pueden ser detectadas durante la mononucleosis infecciosa, la mayor respuesta corresponde a las CD8+.9

Aunque las células T se cree que constituyen el principal componente efector de la respuesta inmune al VEB, las NK también tienen un papel fundamental ya que un número elevado de células NK se asocia con cargas virales más bajas en individuos con mononucleosis infecciosa. Hay estudios en ratones inmunodeficientes reconstituidos con células humanas que indican que las células NK son particularmente importantes en el control de la infección lítica por VEB. Las células NK también parecen tener un papel en el control de la infección crónica viral. De manera que los individuos con XMEN (una inmunodeficiencia primaria asociada con defectos en la función de las células NK), exhiben altos niveles de VEB y tienen un mayor riesgo de trastornos linfoproliferativos por VEB.9

Además, los varones con enfermedad linfoproliferativa ligada al cromosoma X (XLP) tienen defectos en la proteína asociada a la molécula de activación de los linfocitos (SLAM), que es crucial para la función citotóxica de las células NK y son incapaces de controlar las infecciones por VEB. Mientras que las inmunodeficiencias XLP y XMEN pueden afectar la respuesta de las células T al VEB, otras inmunodeficiencias raras que son específicas de las células NK también están asociadas con el desarrollo de neoplasias malignas por VEB.9


VEB Y ESTRATEGIAS DE EVASIÓN INMUNE
Al igual que otros herpesvirus, el VEB utiliza una multitud de estrategias para evadir la detección y eliminación por el sistema inmune del huésped:9

  1. La función de las células inmunitarias.
  2. Las vías de presentación del antígeno.
  3. Vías apoptósicas.

1.La función de las células inmunitarias
El VEB infecta a los linfocitos B no divisorios, los activa y los impulsa a proliferar, amplificando así la carga de genomas virales. Una vez activadas, las células B infectadas adquieren propiedades de las células presentadoras de antígenos. Después de la infección, presentan rápidamente epítopos de proteínas estructurales de partículas virales entrantes y expresan transitoriamente genes líticos que son por lo demás característicos del ciclo productivo del VEB.10 

Esta fase prelatente de la infección incluye la expresión de dos genes que codifican las inmunoevasinas virales, BNLF2a y BCRF1, que inhiben el reconocimiento de las células infectadas por las células T efectoras específicas al VEB y las células asesinas naturales(NK), respectivamente.10

El gen BCRF1 genera un homólogo de IL-10 (vIL-10), que puede suprimir la producción de IFN-γ, IL-2 e IL-6 de las células T CD4 + antivirales.9

BNLF2a impide la carga peptídica en las moléculas HLA de clase I a través de la interacción con el Transportador asociado con el Procesamiento de Antígeno (TAP). De modo que inhibe el reconocimiento de las células infectadas por las células T efectoras específicas al VEB, en la fase prelatente. Durante la fase de latencia no impide este reconocimiento por las células T.9

Sin embargo, estas dos proteínas virales son insuficientes para superar el reconocimiento de células T. Entre 7 y 10 días, el VEB establece una infección latente en las células B infectadas y expresa sólo unos pocos genes virales o ninguno, lo que reduce su riesgo de ser eliminado por el huésped inmunocompetente.10

Por lo tanto, la infección temprana podría ser el talón de Aquiles del VEB, una ventana en la que la célula infectada expresa y presenta muchos antígenos virales a las células inmunitarias, pero está insuficientemente protegida de la respuesta inmunológica del huésped. Pero gracias a los miARNs del VEB superan esta vulnerabilidad, ya que protegen a los linfocitos B recién infectados de la erradicación inmune por las células T CD4+, apoyando el éxito de por vida del VEB.10

El VEB expresa al menos 44 miARNs, la mayoría de ellos con función desconocida, y dos ARN no codificantes (EBERs). Se ha encontrado que los miARNs codificados por VEB controlan la expresión de varios genes celulares con funciones antiapoptóticas, pero también se ha comprobado que disminuyen la regulación de MICB, CXCL11, y NLRP3. Por lo tanto, interfieren con las respuestas inmunológicas innatas y la inflamación. Curiosamente MICB, un gen que codifica un ligando para el receptor activador NKG2D expresado en las células T y NK, también es blanco de los miARNs del herpesvirus asociado con el sarcoma de Kaposi y del citomegalovirus humano. Estos estudios implican que ciertos miARNs codificados por los herpesvirus se dirigen a las vías involucradas en el reconocimiento inmunológico innato.10

Los miARNs de VEB actúan suprimiendo, en linfocitos B infectados, la liberación de citoquinas proinflamatorias tales como IL-12, lo que resulta en la supresión de la diferenciación de las células T CD4 naive + a células Th1. Las células Th1 son importantes efectores antivirales, ya que activan a los macrófagos y a los linfocitos NK para eliminar patógenos intracelulares.10  

2.Las vías de presentación del antígeno.
Varios miARNs VEB modulan el reconocimiento inmune de las células B recientemente infectadas (las células diana del VEB preferentemente). Los miARNs virales en células B infectadas controlan la expresión génica de HLA clase II y tres enzimas lisosómicas importantes para la proteólisis y la presentación de epítopos a las células T CD4+. Esto les permite interferir con el procesamiento de péptidos y sobre la presentación antigénica HLA de clase II. Como consecuencia de la disminución en la presentación antigénica HLA II, se reduce la activación de las células T efectoras citotóxicas CD4+ específicas al VEB y la muerte de las células B infectadas. Estos hallazgos identifican una estrategia viral hasta ahora desconocida de la evasión inmune. Al expresar rápidamente múltiples miARNs, el VEB contrarresta el reconocimiento por las células T CD4 + y establece un programa de reducción de la inmunogenicidad de las células B recientemente infectadas, permitiendo que el virus exprese proteínas víricas necesarias para el establecimiento de la infección para toda la vida.10

Los genes que codifican las enzimas lisosómicas que participan activamente en el procesamiento de péptidos MHC clase II fueron inhibidos por miARNs de VEB. Encontraron que los miR-BART1, miR-BART2 y miR-BHRF1-2 de VEB podían regular directamente la expresión de los genes IFI30, LGMN y CTSB a través de sus 3′-UTRs. Es importante destacar que el deterioro de estos tres genes dio como resultado una reducción en la presentación de antígenos de proteínas cargadas exógenamente. Estos resultados muestran que los miARNs de VEB interfieren con los procesos involucrados en la presentación antigénica MHC clase II a múltiples niveles, incluyendo la degradación de la proteína lisosomal, la expresión de HLA clase II y la expresión de moléculas co-estimulantes.10

La proteína de membrana latente 1 (LMP1) desempeña un papel central en la transformación, supervivencia y proliferación de células B infectadas con VEB. LMP1 activa la vía CD40 (receptor que participa en la activación de las células B), induciendo importantes co-receptores inmunes. Pero se comprobó que varios miARNs BART virales controlan la expresión de LMP1. Los resultados mostraron que los miARNs virales limitan la expresión del gen LMP1 y, por lo tanto, inhiben indirectamente la expresión superficial de algunos co-receptores inmunes y moléculas de adhesión.10

También, para evitar la detección de células T CD4 específicas al VEB que se mencionó antes, se encontró que la proteína latente de VEB, LMP2A (latent membrane protein 2A), juega un papel crítico en la regulación negativa de la expresión de moléculas MHC de clase II en las células B infectadas. Funcionalmente, LMP2A imita la señalización BCR activada constitutivamente; sin embargo, la vía PI3K activada por LMP2A media la supresión de MHC clase II y CD74 en células B infectadas por VEB. Estudios previos han revelado que CIITA es un regulador principal de la expresión de moléculas MHC de clase II y CD74. Demostraron que LMP2A mediaba la reducción de los niveles de CIITA mediante la disminución de la expresión de PU.1 y E47. Otros virus también evaden las respuestas de las células T CD4 antivirales a través de la interferencia con la presentación de antígenos MHC de clase II. Por ejemplo, el citomegalovirus humano, el virus parainfluenza humana tipo 3 y el virus de la varicela zóster suprimen la expresión de MHC de clase II inducida por IFN-γ a través de la inhibición de la activación de JAK-STAT y del activador de la ruta de transcripción, lo que resulta en una reducción de la expresión de CIITA.11

Cabe añadir que existe un tipo de inmunodeficiencia, llamada deficiencia de MHC de clase II en las células presentadoras de antígeno, que se asocia con una grave disminución de linfocitos T CD4+. Esta ausencia de linfocitos T cooperadores provoca una deficiencia de la respuesta humoral (el defecto de presentación de antígeno al escaso número de linfocitos CD4+ causa un defecto en la colaboración entre linfocitos T y B), y celular (por el defecto intrínseco en el número de linfocitos T CD4+). Los pacientes sufren infecciones de repetición, particularmente del tracto digestivo. El defecto genético de esta grave inmunodeficiencia se encuentra en varias proteínas reguladoras de la transcripción de los genes HLA de clase II.12 La diferencia de esta inmunodeficiencia con respecto a lo que ocurre en los pacientes con infección latente de VEB está en que la primera sería de origen genético afectando a la presentación antigénica HLA II de todas las células presentadoras de antígeno y en la segunda sería adquirida por la infección del patógeno, sólo en células infectadas.

Cuando una célula se encuentra infectada por patógenos intracelulares (virus, protozoos o bacterias) se inician los mecanismos de procesamiento y presentación de antígenos en la superficie de la célula infectada. En este proceso los péptidos que se derivan de los antígenos, son presentados por las moléculas del MHC de clase I formando complejos péptido extraño/ MHC I. Los linfocitos Tc (citotóxicos), mediante el reconocimiento específico por el TCR de estos complejos péptido extraño/MHC I, son capaces de distinguir aquellas células que se encuentran infectadas del resto de células vecinas sanas.12 En el caso del VEB, sus miARNs interfieren con el reconocimiento y la destrucción de las células infectadas con VEB por las células T CD8 +. Identificaron varios mecanismos para esta inhibición. Primero, los miARNs se dirigen directamente a TAP2, regulan negativamente todo el complejo TAP, y reducen los alotipos HLA de clase I que presentan preferentemente epítopos dependientes de TAP. Segundo, reprimen EBNA1, una proteína expresada en la mayoría de las formas de latencia del VEB y un objetivo de las células T CD8 + específicas al VEB. En tercer lugar, los miARNs disminuyen la liberación de IL-12 por las células B infectadas, ya que IL12B es reprimida de forma directa por estos miARNs en las células infectadas. Esta represión de IL12B no sólo puede reducir la diferenciación de células T CD4 +, también pueden regular las funciones de células T efectoras, disminuyendo la actividad de las células T CD8 + específicas al VEB. Por lo tanto, la reducción de IL-12 mediada por miARNs podría conducir a una disminución del reconocimiento en diferentes etapas de la infección.10,13

Esto nos lleva a que el linfocito B no presenta los antígenos por HLA de clase I y, por tanto, elude la respuesta inmune de los linfocitos T CD8, ya que no pueden detectar la infección intracelular. Con esto impide que los linfocitos Tc inicien la liberación de citolisinas, como las perforinas, para lisar las células infectadas.13

3.Vías apoptósicas.
El VEB desarrolla también varias tácticas para prevenir la apoptosis de la célula infectada con el fin de aumentar la persistencia viral. Un homólogo bcl-2 funcional codificado por BHRF1 puede inhibir la apoptosis inducida por una gama de estímulos, al menos en parte por unión a la proteína pro-apoptótica Bim. Se demostró que los linfomas de células B infectados por VEB son resistentes a la inducción de la apoptosis a través de las vías mediadas por el receptor de muerte celular, el ligando Fas / Fas y TRAIL / DR. Este proceso depende de la señalización por la proteína de membrana latente 1, LMP1, que desempeña un papel central en la transformación, supervivencia y proliferación de células B infectadas con VEB. La señalización LMP1 en líneas celulares de linfoma B humano induce la expresión de la proteína celular c-FLIP que interfiere con la formación del complejo de señalización inductor de muerte (DISC), requerido para iniciar la activación de la caspasa-8 después de unirse con los receptores de muerte. La inducción de cFLIP por LMP1 es NF-KB dependiente y proporciona un mecanismo al VEB para evitar la apoptosis de la célula huésped.9


Otras consideraciones.
Aunque la mayoría de las células que están infectadas corresponde a los linfocitos B, las células epiteliales también pueden albergar inicialmente el VEB incluso las NK. Se ha visto in vitro que el VEB tiene capacidad de infectar las NK mediante la molécula HLA-II sin que esté presente el CD21 en su superficie.14 Esto predispone a un cuadro clínico mucho más grave, puesto que bloquea la inmunidad innata para la destrucción viral y la capacidad de detectar fallos en la presentación antigénica (disminución de HLA-I) en los linfocitos B, ya que al no haber NK no puede detectarlos y los linfocitos B infectados pueden perpetuar su inmortalidad.

Hay evidencias de que la pérdida del control inmune por parte de las NK predispone a enfermedades asociadas al VEB. Esto se ha podido ver en las inmunodeficiencias primarias que tienen mayor predisposición a los tumores malignos asociados a VEB. La diferenciación de las NK se interrumpe por mutaciones en GATA2 y complejo MCM4. Los pacientes con mutaciones GATA2 se diagnostican con infecciones crónicas activas a VEB (CAEBV) y tumores de músculo liso positivas al virus.  Por lo tanto, la alteración de las NK se asocia con una infección por VEB no controlada.15

Podemos trasladar esto a lo que ocurre en algunos pacientes con SFC por VEB. En aquellos pacientes donde la infección primaria afectara también a las células NK o que tengan una alteración genética en GATA 2 o MCM4, generarán una infección de mayor gravedad que los que solo tienen la infección latente en los linfocitos B. Esta afectación podría verse reflejada en las analíticas por la disminución de las células NK y de los niveles de perforinas junto con cargas virales elevadas de VEB mediante PCR sérica. El VEB en las células NK puede comportarse de diferente manera iniciando el ciclo lítico y no generando latencia. Se ha comprobado en un estudio in vitro16, donde se pretendía estudiar el comportamiento del VEB en las NK, que mostraban tanto infecciones latentes como líticas en la fase temprana de la infección por VEB en dos líneas de células NK. Sin embargo, las células EBER positivas a VEB latente se comportaron de una forma extraña y entraron en apoptosis después de 72 h de exposición al virus, lo que explica las dificultades para generar clones de NK. Por tanto, el virus haría una replicación completa en las células NK y se expulsaría. Este es el motivo por el que, ante este subgrupo de infección por virus de Epstein Barr que afecta a las NK, se genere una disminución de las mismas y por consecuencia también de los niveles de perforinas. Además, pudieron ser visibles las cargas virales mediante PCR (esto solo se detecta en pacientes más graves), comportándose de manera similar al CAEVB (infección crónica activa por virus de Epstein Barr) de origen genético. De manera que el número de NKs y la cuantificación de su actividad mediante los niveles de perforinas nos puede orientar sobre una mayor gravedad en el SFC por VEB.


BCRF1
Es importante recordar que las células T cooperadoras pueden dividirse en dos tipos, Th1 y Th2, según las citoquinas que producen y su función efectora. La diferenciación a células Th1, que generan IL-2, INF-g y linfotoxina, es estimulada por IL-12 y INF-g, mientras que la diferenciación de células Th2, que originan IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13, depende de IL-4.

Como se comentó anteriormente, los linfocitos B infectados por VEB generan un homólogo de IL-10 (vIL-10), codificado por el gen BCRF1 del VEB durante la fase prelatente (fase lítica de la replicación viral).9 Aunque evidencias recientes indican que se expresa también durante la fase latente.17

En diversos estudios se ha comprobado que la IL-10, producida principalmente por macrófagos activados, es un inhibidor de los mismos y, por lo tanto, interviene en el control homeostásico de las reacciones de la inmunidad innata y celular, como un regulador de retroalimentación negativa. En una infección aguda, los macrófagos responden a los microorganismos liberando citocinas y expresando co-estimuladores que potencian la activación de las células T y la inmunidad celular. Pero la IL-10 actúa sobre los macrófagos activados para terminar estas respuestas y restablecer el estado de reposo del organismo una vez erradicada la infección microbiana.18 Al igual que los mastocitos, los linfocitos Th2 también pueden secretar IL-10 para inhibir la producción de citoquinas (IL-2 e IFN-g) por las células Th1. Por lo que vIL-10 (homólogo de IL-10) podría actuar en múltiples tipos de células e inhibir la síntesis de citoquinas en células T y células NK.19

Además, recordemos que los miARNs de VEB actúan suprimiendo la liberación de IL-12 en linfocitos B infectados, provocando una inhibición de la diferenciación de las células T CD4 naive + a células Th1 (esto lleva a un aumento de Th2).10,13

La IL-10 modula la expresión de citocinas, mediadores solubles y moléculas de superficie celular: IL-1a, IL-1b, IL-6, IL-10, IL-12, IL-18, GM-CSF, G-CSF, M-CSF, TNF, LIF y PAF por monocitos activados/macrófagos, así como la producción de quimiocinas (CC y CXC) como IL-8, IP-10, MIP-2, KC (Gro-a) por monocitos activados. Estas quimiocinas están implicadas en el reclutamiento de monocitos, células dendríticas, neutrófilos y células T. De esta manera, la IL-10 impide la expresión de muchas quimiocinas inducibles que intervienen en la inflamación, aumentando la producción del receptor antagonista para la IL-1 (IL-1RA) y los receptores solubles del TNFR p55 y p75; también inhibe la expresión de IL-1RI e IL-1RII en monocitos activados, lo que indica que la IL-10 no sólo desactiva monocitos, sino que induce la creación de moléculas antinflamatorias. Además de esto, la IL-10 también evita la generación de prostaglandinas E2 (PGE2), con lo que se reduce la expresión de ciclooxigenasa 2 (COX-2) y de antígenos MHC de clase II, CD54 (ICAM-1), CD80 (B7) y CD86 (B7-2) en los monocitos, incluso después de que IL-4 o IFNg hayan inducido su creación; además, impide la producción de IL-12 y la expresión de moléculas co-estimuladoras para varios tipos de células dendríticas. 18

La célula dendrítica presenta los antígenos a través de HLA-II (esto constituye la señal 1) pero además expresa señales co-estimuladores que lo hacen a través de ligandos CD80, CD86 que interactúa con el CD28 para que el linfocito T se clone exponencialmente. La co-estimulación (es decir la señal 2) no es algo prioritario en las células dendríticas, pero si está ausente, la célula T se niega a responder de manera correcta y a menudo se autodestruirá a través de la muerte celular programada (apoptosis).20 Las células T vírgenes requieren ambas señales 1 y 2 de una CPA (célula presentadoras de antígenos) para convertirse correctamente en activas.

LMP2A disminuye directamente la presentación antigénica HLA-II de las células infectadas y vIL-10 (homólogo de IL-10) disminuye HLA-II de las células presentadoras de antígenos cercanas. Todo esto lleva a una disminución de linfocitos CD4 activados.

Por otro lado, la única manera que quedaría de eliminar a los linfocitos B infectados por el virus de Epstein Barr, al tener inhibida la presentación antigénica HLA-I en los linfocitos B, sería gracias a las NKs exclusivamente. Y recordar que las células T CD8 jugaban un importante papel para la contención del virus durante la infección primaria.

Recientemente, se detectaron efectos directos de vIL-10 en células NK / NKT aisladas ex vivo, así como en células T CD4+. Las células NK lisan las células B infectadas por VEB preferentemente cuando entran en el ciclo lítico productivo. Aunque demostraron que las células NK también lisan las células B recién infectadas, pero vIL-10 interfería con esta función efectora. La presencia de células T CD4+ apoyó además la lisis mediada por NK, especialmente cuando vIL-10 no se expresó. Este fenómeno es probablemente atribuible a dos observaciones diferentes: (i) las infecciones con virus deficientes en BCRF1 condujeron a niveles más altos de citocinas Th1, lo que sugiere que el aumento de la secreción de citocinas Th1 por parte de las células T CD4+ estimuló la actividad de las células NK, y (ii) los experimentos indicaron un efecto inhibidor directo de la vIL-10, así como de la IL-10, sobre la actividad de las células NK y T-CD4+.21

Es decir, vIL-10 liberado por células B infectadas puede actuar en múltiples tipos de células e inhibir la síntesis de citoquinas en células T (inhibe la producción de IL-2 e IFN-g por las células Th1) y células NK. Esto permite anular las funciones antivirales de las células T CD4+ efectoras y disminuir la muerte mediada por las células NK de las células B infectadas. Además, es un potente inhibidor de la presentación antigénica, ya que reduce la expresión de MHC II y de las moléculas accesorias de co-estimulación CD80 y CD86 en células dendríticas.

Los estudios de lupus eritematoso sistémico (LES) por infección del virus de Epstein Barr mostraron una disminución del IL-12, IFN gamma y como resultado también una disminución de IL17 y IL6 por la proteína EBNA1 presente en la célula latente. Tanto IFN gamma como IL12 son factores importantes para la diferenciación de Th1 y cruciales para la correcta actividad de CD8 y NK. La IL12 estimula la producción de IFN gamma tanto en CD8 como en las NK además de activar a los macrófagos. Por tanto, se ha demostrado que en LES existe una disfunción de la respuesta Th1 y por consiguiente de la actividad de los linfocitos T CD8 y NK contra la infección latente del virus de Epstein Barr.22

Aun así, el sistema inmune tiene una serie de mecanismos para detectar estos fallos e impedir que el virus lo eluda, este equilibrio es el que juega entre la generación de un cáncer o la perpetuidad de una infección latente con las consecuencias metabólicas que ello conlleva.  Las células NK+ son capaces de detectar un descenso de HLA-I en las células B y se activan aumentando los niveles de perforinas (estos aumentos pueden ser visibles en pacientes de síndrome de fatiga crónica) en caso de no haber infectado a las NK, de lo contrario se visualizaría una reducción de los niveles de perforinas y un descenso en el número de células NK, como se explicó anteriormente.

Se conoce que el VEB influye en la regulación de T-bet/GATA 3 (Th1/Th2) en células T23 regulando de forma positiva la expresión de GATA 3 in vitro. Por otra parte, el gen mir-BART20-5p24 que utiliza el VEB para perpetuar la latencia, ya que inhibe la generación del ciclo lítico, inhibe también la traducción T-bet bloqueando así la diferenciación hacia Th1. Por tanto, a partir de una infección del virus de Epstein Barr se puede generar un aumento de la respuesta Th2 con disminución de la Th1(los miARNs disminuyen también la diferenciación de las células T CD4 naives a Th1). En los pacientes de síndrome de fatiga crónica se puede observar este aumento de la actividad de Th2.25,26 Esto se puede medir directamente a partir de las citoquinas o medirse de forma indirecta, como por ejemplo la elevación de la proteína catiónica eosinofilica27 que pudiera formar parte de los marcadores de esta enfermedad. Toda esta respuesta Th2 alterada es la que genera el aumento de las alergias tanto a nivel respiratorio como a nivel intestinal que están presentes en estos pacientes y que es común que hayan desarrollado a raíz del proceso inicial. Se trata de una respuesta no mediada por IgE, sino por una hipersensibilidad tipo IV mediada por linfocitos T que se relacionaría con las diarreas, las múltiples intolerancias alimentarias de reciente aparición, la ruptura de la barrera intestinal y la translocación bacteriana existente en estos tipos de pacientes, evaluables mediante una elevación de sCD14.

Esta elevación de sCD14 se recomendaría constituir también como uno de los marcadores para comprobar la afectación de la barrera intestinal en aquellos subtipos que presentan síntomas diarreicos. También se ha observado un aumento de los niveles de 5-HIAA28 (producto metabólico de la serotonina) y de histamina29, que evidencian de nuevo una actividad Th2 excesiva.


VEB PUEDE LLEGAR A INFECTAR EL SNC
Algunos virus adaptados al ser humano tienen acceso al Sistema Nervioso Central (SNC), como resultado de la disminución de las defensas del huésped que no logran limitar las infecciones periféricas (por ejemplo, el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus humano y el virus JC o virus John Cunningham). Sorprendentemente, muchos herpesvirus alfa entran eficientemente en el sistema nervioso periférico (SNP) de sus huéspedes y establecen una infección quiescente con poca o ninguna patogénesis del SNC. Su infección periférica inicial estimula una respuesta inmunitaria intrínseca e innata bien controlada, así como una respuesta inmunológica adaptativa de larga duración. Los genomas del herpesvirus alfa permanecen en reposo en las neuronas SNP durante la vida de sus huéspedes, reactivándose sólo ocasionalmente para producir viriones que pueden reinfectar los tejidos periféricos y propagarse a otros huéspedes. Quizás la naturaleza pro-supervivencia resistente a la citolisis de las neuronas maduras facilita el establecimiento de tales infecciones persistentes y reactivables.30

El SNP es relativamente más accesible a las infecciones periféricas porque los nervios están en contacto directo con tejidos de todo tipo, pero el propio SNC tiene varias capas de protección. La propagación de la infección de la sangre al líquido cefalorraquídeo y a las células del sistema nervioso central está limitada por la barrera hematoencefálica (BHE). La BHE está compuesta principalmente por células endoteliales, pericitos, astrocitos y la membrana basal. Los pericitos proyectan procesos similares a los dedos para rodear la pared capilar y coordinar las funciones neurovasculares de la BHE. Los astrocitos en forma de estrella (es decir, astroglia) son el tipo de célula glial más importante en el SNC. Las proyecciones de los pies finales del astrocito llegan al capilar, regulando la homeostasis de la BHE y flujo sanguíneo. Las células endoteliales microvasculares de cerebro humano (HBMEC), que recubren la vasculatura del SNC, están conectadas por uniones estrechas que no se encuentran en los capilares de otros tejidos. Estas uniones restringen la salida de bacterias, partículas de virus y grandes moléculas proteicas del lumen del vaso sanguíneo, permitiendo el transporte de metabolitos, proteínas hidrofóbicas pequeñas y gases disueltos dentro y fuera del SNC. La membrana basal, una espesa matriz extracelular, también rodea estos capilares limitando aún más el movimiento de los patógenos. Los macrófagos perivasculares (es decir, migroglia), que residen entre las células endoteliales y gliales, proporcionan además una vigilancia inmunológica en el tejido del SNC. Las infecciones virales que salen de la periferia y encuentran su camino en el SNP o el SNC lo hacen ya sea por infección directa de las terminaciones nerviosas en los tejidos, o infectando las células del sistema circulatorio que finalmente llevan la infección a través de la BHE al SNC.30

 Hay varias vías por las que los virus pueden acceder al sistema nervioso central, pero nos centraremos en la infección del endotelio microvascular cerebral de la BHE.

En algunos casos, las partículas del virus en el sistema circulatorio pueden alcanzar e infectar a las HBMEC, uno de los principales componentes de la BHE. Virus de ARN como el virus del Nilo Occidental (VNO), el virus de la hepatitis C (VHC), el HTLV-1 y los virus de ADN como el JCV, el virus de Epstein-Barr (VEB), el citomegalovirus humano (HCMV) y el adenovirus de ratón 1 (MAV-1) pueden infectar a las HBMEC. La infección de estas células a menudo conduce a la alteración de la integridad de la BHE, que está acompañada por la migración incontrolada de las células inmunitarias en el parénquima cerebral. La inflamación en el tejido cerebral inducida por la actividad de estas células suele ser la causa de los trastornos neurológicos observados.30

El VNO puede acceder al SNC infectando las terminaciones nerviosas sensoriales, las neuronas olfativas o a través de la circulación sanguínea, pero no a través de las uniones neuromusculares (NMJ). Una característica distintiva de la neuropatogénesis del VNO es la alteración de la BHE que provoca la entrada incontrolada de células inmunitarias en el cerebro. La infección no sólo estimula la pérdida de proteínas de uniones estrechas en las células epiteliales y endoteliales, sino que también induce la producción de metaloproteinasas matriciales que degradan la membrana basal. Como resultado, los leucocitos atraviesan los capilares hacia el tejido circundante y liberan citocinas al reconocer el ARN de doble cadena del VNO (dsARN) a través de la señalización del receptor tipo toll 3 (TLR3) y del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa). Las infecciones por VIH, HTLV-1 y MAV-1 también pueden alterar la BHE al afectar las proteínas de uniones estrechas.30

Otro flavivirus VHC, que infecta principalmente a los hepatocitos, también se ha asociado con anomalías del SNC como disfunción cognitiva, fatiga y depresión. Las HBMEC son el único tipo de célula en el cerebro que expresa los cuatro receptores requeridos para la entrada del VHC (receptor de vector BI, CD81, claudin-1 y ocludina). La infección por el VHC in vitro, sugiere que pueden ser el reservorio del VHC en el SNC. La infección por VHC en el SNC también se asocia con una mayor expresión de citoquinas proinflamatorias (IL-1, TNF-alfa, IL-12 e IL18), colina, creatina e inositol, todas las cuales desencadenan la activación de microglia y astrocitos, lo que lleva a trastornos neurológicos pronunciados.30

Los virus de ADN humanos prevalentes, que establecen infecciones persistentes y bien controladas de por vida en otros tejidos, también pueden dañar el SNC al infectar las HBMEC en condiciones inmunosupresoras. Entre estos agentes patógenos se encuentran el herpesvirus beta CMV (citomegalovirus), el herpesvirus gamma VEB y el poliomavirus, virus John Cunningham o virus JC (VJC). El CMV establece latencia de por vida, predominantemente en las células del linaje mieloide. Si la infección primaria ocurre durante el embarazo, la transmisión al feto, que aún no es inmune, puede resultar en una variedad de anomalías mortales del SNC, como el retraso mental y la pérdida de audición. Además de HBMEC, astrocitos, pericitos, neuronas, células microgliales, y lo que es más importante, todas las células madre neuronales pueden ser infectadas con CMV. Los astrocitos y las células microgliales producen naturalmente grandes cantidades de citoquinas inflamatorias en respuesta a la infección por CMV y esta respuesta puede promover las enfermedades del neurodesarrollo fetal.30

El VEB establece una latencia de por vida en las células B de memoria. La infección VEB en adultos jóvenes causa mononucleosis infecciosa. Horwitz y su equipo demostraron que el VEB puede infectar las HBMEC humanas, donde se vuelve latenteLa reactivación del virus en estas células aumenta la expresión de citoquinas y quimioquinas inflamatorias que afectan la integridad de la BHE local, lo que podría llevar a la progresión de la enfermedad neurológica inflamatoria, la esclerosis múltiple (EM). En los modelos de ratones TCR transgénicos, la EM sólo se activa cuando la barrera hematoencefálica (BHE) está comprometida. La presencia de linfocitos específicos de mielina autoreactivos no es suficiente para causar EM ya que tales células han sido aisladas de individuos sanos. En los pacientes con EM, las formaciones de lesiones y placas se asocian con una alteración de la BHE. Por lo tanto, el aumento de la permeabilidad al (BHE), junto con la activación de las células T autoreactivas, es un requisito para el desarrollo de la EM. Sin embargo, no está claro cómo se inician los cambios en la BHE antes de la entrada inicial de las células inmunitarias en el cerebro.30

Se planteó la hipótesis de que la infección VEB de un subconjunto de células endoteliales cerebrales aumentaría el potencial de ruptura inflamatoria de la barrera hematoencefálica (BHE), particularmente después de la reactivación del virus latente. El trabajo previo ha establecido que el VEB puede infectar células endoteliales macrovasculares tanto en tejidos humanos como en cultivo con células endoteliales de la vena umbilical humana (HUVECs). Sin embargo, la BHE está compuesta por células endoteliales microvasculares que difieren significativamente de las células endoteliales macroscópicas, como los HUVECs, en una serie de características estéticas, sobre todo en términos de susceptibilidad a la infección viral por Herpesviridae.30

Las células endoteliales microvasculares de cerebro humano (HBMEC) aisladas de tres donantes diferentes, se infectaron con éxito con VEB en condiciones de cultivo de laboratorio estándar. El genoma viral fue detectado por PCR estándar en las HBMEC infectadas y estaba ausente de las HBMEC infectadas de forma simulada, lo que indica que las células endoteliales de los donantes eran VEB negativas.30

La latencia y la expresión inmediata de genes tempranos se detectaron en experimentos separados con células derivadas de dos donantes diferentes, demostrando así la replicación viral y el empalme de genes VEB. La expresión de BZLF-1 y EBNA-1, ambos implicados en la transacción de la transcripción de otros genes virales, fueron detectados post infección en las HBMEC de un donante; mientras que LMP2B y EBNA-1 fueron encontrados para ser expresados post infección en las HBMEC de un segundo donante.30

  • BZLF-1 es un gen inicial inmediato responsable de la transición de la latencia a la reactivación del ciclo lítico.
  • EBNA-1 es un gen de latencia responsable del mantenimiento del genoma viral durante la replicación de células huésped.
  • El LMP-2B es un gen de latencia que promueve la motilidad y diseminación de las células epiteliales, mientras que su función en las células B infectadas con VEB es poco conocida. 

 Aunque estos patrones son diferentes de los observados en las células B infectadas, son similares a los que se encuentran en las células epiteliales infectadas con VEB. De hecho, se ha demostrado que las células epiteliales primarias in vitro expresan EBNA-1, LMPs y BZLF-1 en el 5º día post infección con niveles similares de variabilidad a nivel de célula única y con cultivos primarios de diferentes donantes. Este fue el primer informe que demostraba el éxito de la infección VEB y la expresión génica en las HBMEC.30

Seguidamente se investigó si la infección VEB de las HBMEC podría llevar a la activación y el aumento de la producción de moléculas proinflamatorias. Las HBMEC no infectadas expresaron niveles basales de CCL-2 (MCP-1) e IL-8 consistentes con informes anteriores. Se observó un aumento de la producción de CCL-5 a las 24 y 48 h después de la infección en los sobrenadantes de cultivo. Además, la expresión superficial de la molécula de adhesión, ICAM-1, se incrementó significativamente en 48 h post infección, mientras que la expresión VCAM-1 fue muy baja en las HBMEC infectadas con VEB o inocuos. Es importante destacar que tanto el ICAM-1 como el CCL-5 están involucrados en la adhesión firme de los leucocitos al endotelio. Para determinar si la regulación ascendente observada mediada por VEB de ICAM-1 y CCL-5 fue suficiente para aumentar la adhesión de las células mononucleares de sangre periférica (PBMCs), realizaron ensayos de adhesión de las PBMC. Mientras que sólo unos pocos PBMCs se adhirieron a las HBMEC naïves, un número significativamente mayor de PBMCs se adhirieron a las HBMEC infectadas por VEB. Como control positivo, las HBMEC tratadas con TNF-α durante 24 horas mostraron niveles significativos de adhesión PBMC.30

El sobrenadante utilizado para la infección se obtuvo a partir de una línea celular de células B (B95.8) transformada por VEB. Para descartar la posibilidad de que las citocinas producidas por las células B95.8 estén contribuyendo a los cambios observados en las HBMEC, el sobrenadante B95.8 fue probado para detectar la presencia de mediadores pro-inflamatorios utilizando un kit humano con reactividad cruzada con primates no humanos. El sobrenadante B95.8 fue positivo para IL-10 pero negativo para IL-6, IL-1, TNF-α y CCL-5. En resumen, la infección VEB regula las moléculas inflamatorias en las HBMEC.30

Curiosamente, tanto el CCL-5 como el ICAM-1 se han asociado con la EM. Los polimorfismos en el CCL-5 y su receptor, el CCR5, modifican el curso y el resultado de la EM. El alelo CCL-5 de baja producción está asociado con un riesgo reducido de pérdida axonal; mientras que el alelo CCL-5 de alta producción está asociado con una enfermedad clínica más grave. La expresión del CCL5 está regulada al alza en las células de la BHE antes de que aparezcan signos clínicos. Las HBMEC derivados de la EM expresan niveles más altos de ICAM-1 y los leucocitos circulantes de pacientes con EM expresan niveles más altos de LFA-1, el ligando de ICAM-1.30

Por lo tanto, la capacidad del VEB de regular mejor CCL-5 e ICAM-1 en las HBMEC de forma similar a lo que se observa en la BHE de los pacientes con EM, podría describir en parte el mecanismo de la patogénesis de la EM.30

Aquí se demostró que la infección de las HBMEC por el VEB conduce a la activación de las células endoteliales y a la adhesión a PBMC. Propusieron que la reactivación de la infección de VEB latente en las células endoteliales cerebrales podría regular las citocinas, quimiocinas y moléculas de adhesión que inducirían una ruptura local en la BHE y atraerían linfocitos autoreactivos al cerebro. En un individuo con un mayor nivel de células T periféricas autoreactivas, esto podría llevar a una entrada inicial localizada de células inmunitarias y el desarrollo de lesiones del SNC. De esta manera, el VEB sólo necesitaría infectar a una pequeña población de HBMEC y la reactivación requerida dentro de una minoría de estas células. Este modelo propuesto serviría para explicar la detección inconsistente de la infección VEB en los cerebros de EM.30

Este mecanismo explica además importantes características de la EM, entre las que se incluyen: la falta de virus detectables en las placas de la EM; la infiltración de macrófagos y linfocitos específicos tanto virales como de mielina; la presencia de anticuerpos oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo y el éxito de tratamientos antivirales como el interferón-β para prevenir las recaídas de la EM.30

Pero esto no tendría por qué solo ocurrir en la EM, sino también podría darse en otras enfermedades asociadas al VEB donde no hay presencia de linfocitos T autorreactivos contra la mielina. La infección de HBMEC por el VEB conduce a la ruptura de las moléculas de adhesión o uniones estrechas de la BHE, logrando el paso de leucocitos (entre ellos linfocitos B infectados por VEB) a través de los capilares hacia el tejido circundante. Las células B con infección latente por VEB logran liberar EBERs (dos ARN no codificantes). Donde la liberación de EBER1 induce la activación de la señalización TLR3 dando como resultado un aumento de citoquinas proinflamatorias, generando inflamación en el tejido.31

Predisposición genética a desarrollar enfermedades asociadas al VEB.
Prácticamente en todas las especies de vertebrados, las moléculas del MHC presentan un elevado polimorfismo. Este polimorfismo refleja una estrategia del sistema inmunitario para evitar la evasión de los patógenos del sistema inmunitario. Al poseer moléculas del MHC diferentes, los individuos se enfrentan a los microbios de una manera diferente, habiendo en una determinada población individuos más susceptibles y más resistentes a una determinada enfermedad. La repetida exposición a determinados agentes patógenos a lo largo de la evolución puede seleccionar aquellos individuos que expresen alelos de MHC más adecuados para responder a la infección. Así por ejemplo el alelo HLA-B53 está asociado con la resistencia a una forma letal de la malaria. Este alelo es muy frecuente en individuos de África donde abunda la malaria, pero no es frecuente en los lugares donde la malaria no es endémica.12

Paradójicamente, el VEB se ha adaptado al uso de moléculas MHC clase II como coreceptores de entrada a través de su interacción con gp42. Esta interacción es esencial para la infección del VEB. Aunque la unión del gp42 al HLA involucra sólo a la cadena β fuera de la ranura peptídica del heterodímero αβ, la unión del gp42 también interfiere con la interacción del HLA-DR con el receptor de células T, inhibe la generación de células T citotóxicas e impide la presentación del antígeno. Por lo tanto, gp42 puede haber desarrollado múltiples funciones que inhiban la respuesta inmune celular al virus.32

La infección primaria con VEB se demostró hace muchos años como la principal causa de la mononucleosis infecciosa (MI). Los síntomas de la MI son causados por la respuesta inmune a la infección. Aunque el VEB infecta principalmente las células B y puede causar su proliferación, el número excesivo de linfocitos observados, que son responsables de la mononucleosis, son en su mayoría células T. La especificidad de estas células T se dirige en gran medida a las proteínas del VEB producidas en las células B infectadas. Las citoquinas producidas durante la respuesta inmune caótica que ocurre en la MI producen la fiebre característica, el malestar y otros síntomas inflamatorios. La enfermedad disminuye a medida que la respuesta inmunitaria se ajusta, hasta llegar a ser más parecida a la de una persona infectada asintomáticamente. El VEB persiste durante toda la vida en el huésped gracias a que expresa una seria de proteínas que consiguen inhibir la presentación antigénica HLA-II y HLA-I para impedir el reconocimiento por parte del sistema inmunitario. Sin embargo, alrededor del 30% de los adultos desarrollan MI después de la infección por VEB, mientras que la mayoría seroconvierten sin síntomas notables. Lo que nos lleva a pensar en la existencia de una predisposición genética a desarrollar MI y otras enfermedades asociadas a este virus.33

Los datos presentados por McAulay et al. muestran claramente una tendencia a relacionar ciertos alelos HLA con la MI e indican que la variación genética en las respuestas de las células T influye en el resultado de la infección primaria por VEB y el nivel de persistencia viral. Dado que la clase I de HLA determina la eficacia de la presentación de los péptidos virales a las células T, es fácil prever cómo esta variación genética podría afectar a la respuesta inmune contra la infección por VEB. Una respuesta subóptima de las células T al virus durante la MI podría resultar en un nivel más alto de persistencia viral en las células B, aumentando así la posibilidad de infección por VEB de estas células y la supervivencia subsiguiente de células B anormales que tienen potencial maligno. El hecho de que los mismos alelos HLA de clase I (marcadores HLA de clase I D6S510 y D6S265) que influyen en la frecuencia de la MI también se hayan relacionado con el linfoma de Hodgkin (HL) asociado al VEB, sugiere una base genética para el aumento del riesgo de HL VEB-positivo en aquellos individuos que han sufrido de MI.34

Una de las enfermedades autoinmunes que se relacionan con el VEB es la esclerosis múltiple (EM), una enfermedad desmielinizante e inflamatoria del sistema nervioso central que a menudo conduce a la neurodegeneración y a la discapacidad a largo plazo a pesar de las actuales estrategias de tratamiento. Está claro que el componente principal del riesgo genético está asociado con el locus HLA-DR pero sobre todo con el haplotipo DR15/DQ6 35,36(subtipos de DR2/DQ1). Varias líneas de evidencia relacionan la inmunidad específica contra el VEB con el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple. Tanto las respuestas serológicas como las de las células T CD4 dirigidas contra EBNA-1 se han asociado con la esclerosis múltiple. Se cree que los linfocitos T autorreactivos podrían surgir como resultado de la reactividad cruzada con las respuestas inmunitarias específicas contra EBNA-1. Varios grupos han demostrado una mayor seroprevalencia del VEB en pacientes con EM en comparación con los controles y se ha demostrado además que la infección tardía (etapa adulta) por el VEB, en particular si se manifiesta como mononucleosis infecciosa, aumenta el riesgo de EM de una persona.3

Los títulos de anticuerpos IgG anti-EBNA-1 son otro factor de riesgo para la esclerosis múltiple (EM), independientemente del alelo DR15. Los portadores del alelo DR15 con títulos elevados de anticuerpos anti-EBNA-1 pueden tener un riesgo notablemente mayor de desarrollar esclerosis múltiple.37

Otras observaciones incluyen que las bandas oligoclonales del líquido cefalorraquídeo que son un sello distintivo de la EM pueden dirigirse específicamente a EBNA-1 y otro grupo ha identificado adicionalmente la presencia de células B infectadas por VEB dentro de las lesiones de EM de la materia blanca en todas las etapas de la enfermedad, aunque este resultado no se ha replicado en otros estudios.3

Un estudio reciente también ha explorado el uso de la inmunoterapia adoptiva específica al virus Epstein-Barr para la esclerosis múltiple progresiva, con resultados preliminares prometedores. Estos efectos pueden explicarse por la muerte de células B infectadas por VEB en el SNC por las células T CD8 + transferidas adoptivamente.38

En resumen, aquellos pacientes con genes de moléculas MHC de clase I y II susceptibles de desarrollar enfermedades asociadas al VEB, tendrán dificultades a la hora de combatir la infección por este virus. Como la mayoría de estas enfermedades tienen numerosos polimorfismos de estos genes de susceptibilidad, existe una gran heterogeneidad genética entre los pacientes que desarrollan una de estas enfermedades, lo que se manifiesta como una gran variabilidad fenotípica entre los diferentes pacientes que sufren una misma enfermedad.


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