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Resumen/Diagnóstico

DISCUSIÓN
El síndrome de fatiga crónica o encefalomielitis miálgica (ME/SFC) actualmente es una enfermedad de etiología desconocida, que aparece de forma súbita en una persona previamente activa y cuyo inicio parece estar relacionado con una infección aguda en la mayoría de los casos. Hasta la actualidad, se ha estado estudiando a los enfermos de SFC sin clasificarlos en subgrupos de patógeno. Con este artículo se pretende mostrar cómo a partir del ciclo viral del virus de Epstein Barr y su mecanismo de evasión inmunológico se puede generar un SFC y cuáles son las consecuencias metabólicas y fisiológicas que ello conlleva, que pudieran ser responsable de los síntomas de fatiga crónica.

El VEB expresa al menos 44 miARNs, la mayoría de ellos con función desconocida, y dos ARN no codificantes (EBERs). Los miARNs codificados por VEB controlan la expresión de varios genes celulares con funciones antiapoptóticas, pero también interfieren con las respuestas inmunológicas innatas y la inflamación. Algunos miARNs de VEB actúan suprimiendo, en linfocitos B infectados, la liberación de citoquinas proinflamatorias tales como IL-12, lo que resultó en la supresión de la diferenciación de las células T CD4 naive + a células Th1 (importantes efectores antivirales que activan a los macrófagos y a los linfocitos NK para eliminar patógenos intracelulares).1

Varios miARNs VEB modulan el reconocimiento inmune de las células B recientemente infectadas (las células diana del VEB preferentemente). Los miARNs virales, en células B infectadas, controlan la expresión génica de HLA clase II y tres enzimas lisosómicas importantes para la proteólisis y la presentación de epítopos a las células T CD4+. Esto les permite interferir con el procesamiento de péptidos y sobre la presentación antigénica HLA de clase II. Como consecuencia de la disminución en la presentación antigénica HLA II, se reduce la activación de las células T CD4+ efectoras citotóxicas específicas al VEB y la muerte de las células B infectadas. 1

También, para evitar la detección de células T CD4 específicas al VEB, se encontró que la proteína latente de VEB, LMP2A (latent membrane protein 2A), juega un papel crítico en la regulación negativa de la expresión de moléculas MHC de clase II en las células B infectadas. Funcionalmente, LMP2A imita la señalización BCR activada constitutivamente; sin embargo, la vía PI3K activada por LMP2A media la supresión de MHC clase II y CD74 en células B infectadas por VEB. Estudios previos han revelado que CIITA es un regulador principal de la expresión de moléculas MHC de clase II y CD74. Demostraron que LMP2A mediaba la reducción de los niveles de CIITA mediante la disminución de la expresión de PU.1 y E47.2

Los linfocitos B infectados por VEB generan un homólogo de IL-10 (vIL-10), codificado por el gen BCRF1 de VEB durante la fase prelatente y la fase latente.3,4 vIL-10 puede actuar en múltiples tipos de células e inhibir la síntesis de citoquinas en células T (inhibe la producción de IL-2 e IFN-g por las células Th1) y células NK.5 Esto permite anular las funciones antivirales de las células T CD4+ efectoras y disminuir la muerte mediada por las células NK de las células B infectadas.6 Además, es un potente inhibidor de la presentación antigénica, ya que reduce la expresión de MHC II y de las moléculas accesorias de coestimulación CD80 y CD86 en células dendríticas. 7

Otros miARNs interfieren con el reconocimiento y la destrucción de las células infectadas con VEB por las células T CD8 +. Primero, los miARNs se dirigen directamente a TAP2, regulan negativamente todo el complejo TAP, y reducen los alotipos HLA de clase I que presentan preferentemente epítopos dependientes de TAP. Segundo, reprimen EBNA1, una proteína expresada en la mayoría de las formas de latencia del VEB y un objetivo de las células T CD8 + específicas al VEB. En tercer lugar, los miARNs disminuyen la liberación de IL-12 por las células B infectadas, ya que IL12B es reprimida de forma directa por estos miARNs en las células infectadas. Esta represión de IL12B no sólo puede reducir la diferenciación de células T CD4 +, también pueden regular las funciones de células T efectoras, disminuyendo la actividad de las células T CD8 + específicas al VEB.1,8

El VEB puede lograr infectar el SNC mediante la infección de HBMEC. Esto conduce a la ruptura de las moléculas de adhesión o uniones estrechas de la BHE, logrando el paso de leucocitos (entre ellos linfocitos B infectados por VEB) a través de los capilares hacia el tejido circundante.9 Las células B con infección latente por VEB logran liberar EBERs (dos ARN no codificantes). Donde la liberación de EBER1 induce la activación de la señalización TLR310 dando como resultado un aumento de citoquinas proinflamatorias (se genera inflamación en el tejido).

Al igual que ocurre en la infección de HBMEC por el VEB, la infección de células epiteliales de la mucosa intestinal por este virus conduce a la ruptura de las uniones estrechas de la barrera intestinal, logrando el paso de bacterias y otras sustancias.11 A la vez el VEB logra infectar células plasmáticas de la mucosa. Por tanto, las células B con infección latente por VEB liberan EBERs. EBER1 activa la señalización del TLR3 de enterocitos, dando como resultado la inducción de IFN de tipo I y citoquinas proinflamatorias.10 Esta activación del TLR3 a nivel intestinal reduce la actividad del transportador de serotonina (SERT) en enterocitos, por tanto, disminuye la captación de serotonina provocando un aumento de 5-HT extracelular en dicho tejido.11 Este exceso de serotonina debería ser recogido y transportado por las plaquetas, ya que las plaquetas obtienen 5-HT principalmente del intestino. Pero las plaquetas no llegan a recoger todo este exceso, ya que expresan también TLR312,13 como los enterocitos. Al ser activados estos receptores por la infección, disminuye la recaptación de serotonina de estas células.14 Esto finalmente permite que haya una acumulación de serotonina en la mucosa intestinal. Las plaquetas al ser activadas vía TLR3 excretan también el contenido de sus gránulos (los gránulos densos contienen serotonina).15 La serotonina liberada por las plaquetas aumentaría la permeabilidad vascular pudiendo favorecer la inflamación en tejidos16 donde haya células infectadas por VEB. Todo esto genera una disminución de los niveles de 5-HT en plaquetas.

Añadir que en condiciones de ayuno los niveles de 5-HT en plasma de estos pacientes son iguales que los de pacientes sanos. Esto ocurre gracias a los transportes alternativos que eliminan la serotonina libre de la sangre portal17 (impide que el exceso de 5-HT a nivel intestinal llegue a la circulación sistémica). Pero en condiciones postprandiales al estimularse aún más la liberación de serotonina (sobre todo con el consumo de hidratos de carbono) se saturan los sistemas de transporte aumentando así los niveles de 5-HT libre en plasma, como se ha visto que ocurre en pacientes con SII-D, junto con un aumento de los niveles plasmáticos de su metabolito 5-HIAA en comparación con sujetos sanos.18

Además, con la ruptura de las uniones estrechas de la barrera intestinal, se logra el paso de bacterias y otras sustancias nocivas desde del lumen al torrente sanguíneo activando TLR4, que también disminuye la actividad del SERT.11 La activación de los distintos receptores de serotonina conduciría al aumento de la motilidad intestinal11, problemas de malabsorción junto con deficiencias vitamínicas (vitamina A, E, D, K y B12)19, diarrea11, disautonomía por la comunicación del nervio vago entre sistema entérico y el cardiovascular20, aumento significativo en la vigilia y una reducción en el sueño de onda lenta21 junto con problemas cognitivos.22 Además de problemas en la regulación de la temperatura23 y secreción de hormonas24.

Hay que resaltar que el factor ambiental (la infección por VEB) no solo influye en la aparición de SFC, sino también la edad en que ocurre la primoinfección y la susceptibilidad genética a esta infección. Es decir, aquellos pacientes con genes de moléculas MHC de clase I y II susceptibles de desarrollar enfermedades asociadas al VEB, tendrán dificultades a la hora de combatir la infección por este virus. Como la mayoría de estas enfermedades tienen numerosos polimorfismos de estos genes de susceptibilidad, existe una gran heterogeneidad genética entre los pacientes que desarrollan una de estas enfermedades, lo que se manifiesta como una gran variabilidad fenotípica entre los diferentes pacientes que sufren una misma enfermedad. Todo esto se debe a que en todas las especies de vertebrados las moléculas de MHC presentan un elevado polimorfismo. Este polimorfismo refleja una estrategia del sistema inmunitario para evitar la evasión de los patógenos del sistema inmunitario. Al poseer moléculas de MHC diferentes, los individuos se enfrentan a los microbios de una manera diferente, habiendo en una determinada población individuos más susceptibles y más resistentes a una determinada enfermedad.25

De cara a investigaciones futuras sería interesante empezar a clasificar a los pacientes en subgrupos en función de los posibles patógenos implicados en base a entender y enfocar un posible tratamiento. El rituximab en la actualidad está siendo objeto de estudio de esta enfermedad y la explicación de por qué en unos pacientes funciona y en otros no, puede deberse al tipo de patógeno implicado. Por otro lado, hay que buscar marcadores comunes en base a poder diagnosticar la enfermedad. A nivel metabólico se comporta de manera parecida a un cáncer, se disminuye todos los antioxidantes (vitamina C, Q10, E…) para compensar el elevado estrés oxidativo y es común la aparición de caquexia y síndrome constitucional por el elevado gasto energético que conlleva el efecto Warburg. En la enfermedad más avanzada puede existir una disminución de los niveles de glutamina, cisteína junto con elevada producción de urea y glutamato, esto podría constituir un marcador de severidad y un punto clave a considerar en base a suplementarlos antes de instaurar cualquier terapia. Hay que tener en cuenta que el papel de las NK resulta clave en la infección viral y, por tanto, clave en el SFC. Sobre todo resulta imprescindible evaluar qué patógeno está implicado en el cuadro clínico, cómo elude el sistema inmunológico y estrategias terapéuticas para revertir el proceso y devolver al sistema el estado inicial, por ejemplo en este caso la infección por Epstein Barr el rituximab podría ser crucial, ya que el virus actúa generando latencia principalmente en los linfocitos B. Por lo que si se lisaran los linfocitos B infectados reduciríamos el efecto Warburg y por consecuencia la fatiga crónica, además de los problemas inmunológicos (dejaría de haber un déficit de expresión de moléculas de clase II del MHC). Pero puede que al tratamiento de rituximab se debiese dar junto a antivirales, ya que al inmunodeprimir al paciente el VEB podría reactivarse y lograr seguir infectando. Actualmente hay un tratamiento más prometedor y sin efectos adversos significativos, la inmunoterapia adoptiva específica al virus Epstein-Barr. Donde se logra la muerte de células B infectadas por VEB por las células T CD8 + transferidas adoptivamente. Este tratamiento ha tenido resultados preliminares prometedores en la esclerosis múltiple progresiva por VEB, con mejoras en los síntomas y signos del paciente.

Por todo ello se proponen varios marcadores a realizar en pacientes con SFC post-infección por VEB:

  1. Linfocitos T activados (CD3+, DR+), (CD4+, DR+): Un nivel bajo de linfocitos T activados nos indica indirectamente una disminución de la presentación antigénica HLA-II. Esta disminución de los linfocitos T CD4+ DR+ lo podemos ver en otras enfermedades asociadas al VEB, como por ejemplo en niños con linfohistiocitosis hemofagocítica asociada al VEB.26
  2. Comprobar en laboratorio la disminución de la presentación antigénica HLA-II por parte de las células presentadoras de antígenos.
  3. Tipificación molecular del sistema HLA: para verificar la existencia de ciertos alelos HLA con predisposición a desarrollar enfermedades asociadas al VEB.
  4. Anticuerpos IgG contra el antígeno nuclear (IgG anti-EBNA): presencia de un elevado número, al igual que en la esclerosis múltiple.
  5. Aumento de Linfocitos T reg CD4+ CD25+ FOXP3+ en mucosa infectada y en sangre.27
  6. Aumento de linfocitos T reg CD4+ CD25+ CCR7- Estos son los que se quedan en los tejidos, y debido a la infección se produce un aumento.27
  7. Disminución de linfocitos T reg CD4+ CD25+ CCR7+. Estos son los que recirculan por los ganglios linfáticos. La infección hace que disminuya la expresión de CCR7+27
  8. Disminución de los niveles C3 y/o C4. Si C4a esta elevados indica inflamación crónica.
  9. Elevación de TGF-B e Il-10 por el aumento de las T reg.
  10. Elevación de IgA especÍficas contra Epstein Barr en mucosa intestinal. Sobre todo en las biopsias de ileon terminal, ya que es en el intestino delgado donde se secretan. Los anticuerpos neutralizantes más efectivos contra los virus que infectan al anfitrión a través de las mucosas suelen ser de isotipo igA, ya que bloquean el virus en la propia mucosa impidiendo que acceda a su célula diana.

Las pruebas 1,2,5,6,7,9 deberían estar presentes en la mayoría de los pacientes con SFC, ya que otros patógenos también logran evadir el sistema inmune de esta forma. Estos patógenos logran generar una inmunodeficiencia funcional adquirida mediante el déficit de expresión de moléculas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad. Aunque algunos también consiguen disminuir las moléculas de clase I del MHC.En otros subgrupos de SFC por otros patógenos habría que buscar IgA especificas contra el patógeno que queramos ver en las biopsias intestinales.


Bibliografía

  1. Takanobu Tagawa, Manuel Albanese, Mickaël Bouvet, Andreas Moosmann, Josef Mautner, Vigo Heissmeyer, Christina Zielinski, Dominik Lutter, Jonathan Hoser, Maximilian Hastreiter, Mitch Hayes, Bill Sugden, Wolfgang Hammerschmidt. Epstein-Barr viral miRNAs inhibit antiviral CD4+T cell responses targeting IL-12 and peptide processing. Journal of Experimental Medicine Sep 2016. Available in: http://jem.rupress.org/content/early/2016/09/07/jem.20160248
  2. Jiun-Han Lin, Ju-Yin Lin, Ya-Ching Chou, Mei-Ru Chen, Te-Huei Yeh, Chung-Wu Lin, Sue-Jane Lin and Ching-Hwa Tsai. Epstein-Barr virus LMP2A suppresses MHC class II expression by regulating the B-cell transcription factors E47 and PU.1. American Society of Hematology. April 2, 2015. Col. 125 no. 14 2228-2238. Available in: http://www.bloodjournal.org/content/125/14/2228/tab-figures-only?sso-checked=true
  3. Hatton OL, Arnold-Harris A, Schaffert S, Krams SM, Martinez OM. The Interplay Between Epstein Barr Virus and B Lymphocytes: Implications for Infection, Immunity, and Disease. Immunologic research. 2014;58(0):268-276. Available in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4199828/
  4. Ruth F. Jarret. Etiology of Hodgkin´s Disease. Springer Science & Business Media. Dec 6, 2012. Page 68.
  5. Slobedman B, Barry PA, Spencer JV, Avdic S, Abendroth A. Virus-Encoded Homologs of Cellular Interleukin-10 and Their Control of Host Immune Function. Journal of Virology. 2009;83(19):9618-9629. Available in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2747999/
  6. Jochum S, Moosmann A, Lang S, Hammerschmidt W, Zeidler R. ed. The EBV Immunoevasins vIL-10 and BNLF2a Protect Newly Infected B Cells from Immune Recognition and Elimination. Stevenson PG, PLoS Pathogens. 2012;8(5):e1002704. Available in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3355093/
  7. Palma Ramos Alejandro, Castrillón Rivera Laura Estela, et al. Determinación de IL-10 a partir de células mononucleares humanas estimuladas in vitro con Actinomadura madurae, Nocardia asteroides, Nocardia brasiliensis, Candida albicans y Madurella mycetomatis. Dermatología Rev Mex 2008;52(5):205-10. Available in: http://www.medigraphic.com/pdfs/derrevmex/rmd-2008/rmd085a.pdf
  8. Albanese M, Tagawa T, Bouvet M, et al. Epstein–Barr virus microRNAs reduce immune surveillance by virus-specific CD8+T cells. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2016;113(42):E6467-E6475. Available in:
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5081573/
  9. Casiraghi C, Dorovini-Zis K and Horwitz MS. Epstein-Barr virus infection of human brain microvessel endotjelial cells: a novel role in multiple sclerosis. Journal of Neuroinmmunology. 2011 Jan;230(1-2):173-7. Available in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20826008/
  10. Iwakiri D, Zhou L, Samanta M, et al. Epstein-Barr virus (EBV)–encoded small RNA is released from EBV-infected cells and activates signaling from toll-like receptor 3. The Journal of Experimental Medicine. 2009;206(10):2091-2099.Available in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2757889/
  11. Ana Isabel Alcalde Herrero. Importancia del sistema serotoninérgico intestinal. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Zaragoza. 2011. Available in: http://www.academiadefarmaciadearagon.es/docs/Documentos/Documento31.pdf
  12. D’Atri LP, Etulain J, Rivadeneyra L, et al. Expression and functionality of Toll-like receptor 3 in the megakaryocytic lineage.Journal of thrombosis and haemostasis : JTH. 2015;13(5):839-850. Available in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25594115
  13. Anabel AS, Eduardo PC, et al. Human platelets express Toll-like receptor 3 and respond to poly I:C. Hum. Immunol. 2014 Dec;75(12):1244-51. Available in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25315747
  14. Foley S, et al. Impaired uptake of serotonin by platelets from patients with irritable bowel syndrome correlates with duodenal immune activation. Gastroenterology. 2011;140:1434–1443. e1. Available in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21315720
  15. Milka Koupenova, Lauren Clancy, Heather A. Corkrey and Jane E. Freedman. Circulating Platelets as Mediators of Immunity, Inflammation, and Thrombosis. Circulation Research. 2018;122:337-351. Available in:
    http://circres.ahajournals.org/content/122/2/337/tab-figures-data
  16. Nathalie Cloutier, Alexandre Paré, Richard W. Farndale, et al. Platelets can enhance vascular pemeability. Blood Aug 2012, 120 (6) 1334-1343. Available in: http://www.bloodjournal.org/content/120/6/1334.long?sso-checked=true
  17. Jason J. Chen, Zhishan Li, Hui Pan, Dennis L. Murphy, Hadassah Tamir, Hermann Koepsell and Michael D. Gershon. Maintenance of Serotonin in the Intestinal Mucosa and Ganglia of Mice that Lack the High-Affinity Serotonin Transporter: Abnormal Intestinal Motility and the Expression of Cation Transporters. Journal of Neuroscience 15 August 2001, 21(16) 6348-6361. Available in: http://www.jneurosci.org/content/21/16/6348?ijkey=da60d13d45f91574ef35ed1a15873216044d463c&keytype2=tf_ipsecsha
  18. Houghton LA, Atkinson W, Whitaker RP, Whorwell PJ, Rimmer MJ. Increased platelet depleted plasma 5-hydroxytryptamine concentration following meal ingestion in symptomatic female subjects with diarrhoea predominant irritable bowel syndrome. Gut. 2003;52:663–670. Available in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1773651/
  19. Dukowicz AC, Lacy BE, Levine GM. Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Comprehensive Review. Gastroenterology & Hepatology. 2007;3(2):112-122. Available in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3099351/
  20. Iglesias Alfonso José y Estévez Báez Mario. Regulación del Sistema Cardiovascular por el Sistema Nervioso Autónomo. April 13, 2008. Available in: http://fbio.uh.cu/ginvest/mesna/vfc_docs/RegulacionAutonomicaCardiovascular.pdf
  21. Sorayya Kheirouri, Parinaz Kalejahi, et al. Plasma levels of serotonin, gastrointestinal symptoms and sleep problems in children with autism. Turk. J. Med. Sci. 2016 Dec 20; ¡46(6):1765-1772. Available in:http://journals.tubitak.gov.tr/medical/issues/sag-16-46-6/sag-46-6-27-1507-68.pdf
  22. Paiseka J.L., Longman R.S., Chambers A.J., et al. Cognitive impairment associated with carcinoid syndrome. Ann. Surf. 2014 Feb;259(2):355-9. Available in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23478527
  23. Takayuki Ishiwata. Role of serotonergic system in thermoregulation in rats. J. Phys. Fitness Sports Med.,2014, 3(4):445-450. Available in: https://www.jstage.jst.go.jp/article/jpfsm/3/4/3_445/_pdf
  24. Jorgensen H. S. Studies on the neuroendocrine role of serotonin. Dan. Med. Bull. 2007 Nov; 54(4):266-88. Available in: http://faculty.virginia.edu/brain_map/L3F/Untitled.pdf
  25. Regueiro González J.R., López Larrea C., González Rodriguez S. y Martínez Naves E. Inmunología: Biología y patología del sistema inmunitario. 4ª edición. Editorial Médica Panamerica, 2010.
  26. Cheng Yang, Xiujuan Zhu, Ting Zhang and Qing Ye. EBV-HLH children with reductions in CD4+-T cells and excessive activation of CD8+ T cells. Pediatric Research. 2017. 82. 952-957. Available in: https://www.nature.com/articles/pr2017178
  27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2361917/